До Новосанжарського районного суду Полтавської області 
(найменування суду)

від _______________________________________________
              
___________________________________________________________________
(ПІБ або найменування особи, її уповноваженого представника)

справа №_________________________________________
                                                    (за наявності відомостей)
за позовом, заявою, скаргою, поданням

__________________________________________________
__________________________________________________
(ПІБ або найменування особи)

до ________________________________________________ 
___________________________________________________________________
(ПІБ або найменування особи)
про_______________________________________________
__________________________________________________
від ______________________ 20__р.

Заявка
на отримання судових повісток, повідомлень в електронному вигляді за допомогою SMS-повідомлення

Прошу надсилати судові повістки, повідомлення в електронному вигляді за допомогою SMS-повідомлення на мій мобільний номер телефону (+380___)_______________

У разі перегляду судового рішення (ухвали, постанови тощо) у справі судом апеляційної чи касаційної інстанцій прошу надсилати з даного провадження судові повістки, повідомлення в електронному вигляді за допомогою SMS-повідомлення вищевказаними судами на зазначений номер телефону.

Про зміну номеру мобільного телефону та обставин, які перешкоджатимуть отриманню SMS-повідомлень, зобов’язуюсь повідомити суд. 

Необхідність відправки повідомлення латинськими літерами ______ (так, ні)

«Так» вказується у разі, якщо мобільний телефон не підтримує відображення кириличних символів.

"____"______________20__р.     _____________   _____________________________________

                     (Дата)                                                    (Підпис)              (ПІБ учасника процесу або його уповноваженого представника)